Przepukliny

Wiadomości ogólne, nazewnictwo, przyczyny.

Przepukliną (łac. hernia) nazywamy nieprawidłowe przemieszczenie się narządów lub ich części poza jamę ciała, w której normalnie się znajdują.

Przepuklina kojarzy się nam zwykle z okolicą pachwiny, gdzie rzeczywiście najczęściej występuje, jednak w jej definicji mieszczą się także przepukliny mózgu i rdzenia kręgowego, płuc i innych narządów.

Tu zajmiemy się przepuklinami brzusznymi, czyli przemieszczeniami narządów z obrębu jamy brzusznej. Przepuklina w takim przypadku obejmuje tzw.: wrota przepukliny - czyli miejsce swego rodzaju "pęknięcia" z różnej przyczyny osłabionych powłok jamy brzusznej, worek przepuklinowy - czyli uwypuklenie otrzewnej oraz zawartość - najczęściej pętle jelita cienkiego i (lub) grubego oraz tzw. sieć - czyli strukturę od przodu okrywającą jelita w obrębie jamy brzusznej. Przepukliny dzielimy na wrodzone i nabyte.

Wrodzone wynikają z nieprawidłowego rozwoju płodu i ujawniają się tuż po porodzie lub we wczesnym niemowlęctwie. Zdarza się jednak, iż przepuklina o wszelkich cechach przepukliny wrodzonej (widocznych w trakcie operacji) - ujawnia się i jest operowana dopiero w okresie młodości czy w życiu dorosłym chociaż współczesne metody diagnostyczne pozwalają na stwierdzenie tych nieprawidłowości już w życiu płodowym. Jakkolwiek przepukliny wrodzone stanowią osobny, duży problem, zajmują się nimi najczęściej chirurdzy dziecięcy, chyba, iż ujawnią się one dopiero w wieku dorosłym. Regułą, podobnie jak w przepuklinach nabytych - jest leczenie operacyjne, wyjątkiem jest tu wrodzona przepuklina pępkowa, która w znaczącej większości przypadków może być leczona bezoperacyjnie, za pomocą odpowiedniego, cierpliwego plastrowania okolicy pępka u niemowlęcia.

Przepukliny nabyte to zmiany jakie powstają w czasie życia człowieka. Choć wszystkie przyczyny nie są do końca poznane, aby zrozumieć mechanizm ich powstawania musimy zapoznać się nieco z anatomią.

Dawne hipotezy o decydującej roli wysiłku fizycznego, ciężkiej pracy w powstawaniu przepuklin - są obecnie podważane. W rzeczywistości, choć wielu pacjentów wiąże moment powstania przepukliny z nagłym, dużym wysiłkiem (na przykład dźwignięciem znacznego ciężaru) - rola tego wysiłku jest co najmniej dyskusyjna. Przepukliny powstają bowiem równie często u ludzi w ogóle nie wykonujących ciężkiej pracy, nie "dźwigających" ciężarów. Podkreśla się raczej rolę miejsc zmniejszonej odporności. W ciele człowieka występują obszary o naturalnie słabszej konstrukcji i mniejszej wytrzymałości niż ich bezpośrednie sąsiedztwo. Znajdują się one w miejscach, gdzie przechodzą z jednej do drugiej jamy, lub poza jamę ciała, poprzez powięź ciała duże naczynia krwionośne, nerwy czy inne struktury - na przykład powrózek nasienny u mężczyzny. Również pozostałość po życiu płodowym - czyli pępek stanowi osłabione miejsce. Tam gdzie mięśnie i powięzie łączą się z kośćmi - jak to ma miejsce w okolicy pachwiny - także występują osłabione miejsca - okolice te są bowiem "mniej elastyczne" poprzez sąsiedztwo z niepodatnym na rozciąganie szkieletem.

Istnieją już pierwsze dowody na to, iż rzeczywistą przyczyną przepuklin mogą być pewne wady biochemiczne, powodujące mniejszą "wartościowość" tkanki łącznej, a mianowicie defekt(y) w syntezie jej głównego składnika - czyli kolagenu . Jeśli badania te doprowadzą do odkryć o znaczeniu klinicznym - być może rola chirurgii w leczeniu przepuklin ulegnie zmianie . Nie zanosi się jednak na to w najbliższym czasie.
Najczęstszą lokalizacją przepukliny nabytej "samoistnej" ( w odróżnieniu od przepukliny pooperacyjnej - o której dalej) jest pachwina.

Istnieją dwa rodzaje przepuklin umiejscawiające się w okolicy pachwiny: przepuklina pachwinowa i udowa.
Przepuklina pachwinowa, najczęstsza ze wszystkich przepuklin w ogóle - częstsza jest u mężczyzn, zaś przepuklina udowa u kobiet. Różnica wynika z anatomicznej budowy miednicy u obu płci. U pań kanał pachwinowy, który jest miejscem powstawania przepuklin pachwinowych jest wąski gdyż nie zawiera żadnych ważnych narządów. U panów w kanale tym przebiega tak zwany powrózek nasienny czyli nasieniowód wraz z naczyniami krwionośnymi, nerwami i mięśniem dźwigaczem jądra. Powoduje to jego poszerzenie i większe możliwości wpychania się tu zawartości jamy brzusznej. Z kolei u pań, zwłaszcza po licznych porodach ulega poszerzeniu kanał udowy, leżący poniżej pachwiny, a stanowiący wrota przepukliny udowej.

Objawy

Zależą one od jej umiejscowienia i czasu trwania choroby. Pierwszym objawem jest zazwyczaj uczucie pobolewania lub nieokreślonego dyskomfortu ( najczęściej w postaci "pieczenia") w okolicy pachwiny po wysiłku fizycznym, uciążliwym kaszlu lub wydaleniu stolca. Wtedy przepuklina zaczyna uwypuklać się do kanału pachwinowego. Jeszcze nie jest ani widoczna ani wyczuwalna. W kanale pachwinowym istnieją dwie drogi dla przepukliny. Pierwsza to droga przez cały kanał w stronę worka mosznowego. To przepuklina skośna. Druga droga niejako "na skrót" wiedzie bezpośrednio do ściany brzucha i nie schodzi do moszny. To przepuklina prosta. Obie powiększając się stają się widoczne w postaci uwypuklenia początkowo bez trudu cofającego się samoistnie, bądź po lekkim ucisku. Przepuklina skośna powiększając się schodzi w kierunku jądra. W skrajnych przypadkach w worku mosznowym znajduje się kilka pętli jelitowych. Nie trzeba chyba nadmieniać, że operacje przepuklin zaawansowanych są o wiele trudniejsze i obarczone większą możliwością powikłań.
Przepukliny udowe ujawniają się pod postacią uwypuklenia tuż poniżej pachwiny. Często, a nawet z reguły - pierwszym ich objawem jest uwięźnięcie, o którym jeszcze opowiemy.
Inne stosunkowo częste przepukliny brzuszne to przepukliny pępkowa i kresy białej. Istnieje jeszcze wiele rodzajów przepuklin w obrębie brzucha, lecz są one niezwykle rzadkie a ich rozpoznanie przed operacją z powodu powikłań jest praktycznie niemożliwe. Jak wspomnieliśmy pępek stanowi miejsce o słabszej konstrukcji, stąd może stać się wrotami przepuklin. Objawem jest powiększające uwypuklenie w samym pępku lub tuż obok niego. Nie operowane powiększa się. Opisywano przepukliny pępkowe wielkości piłki plażowej. Kresa biała to linia pomiędzy pępkiem a końcem mostka. Tu łączą się mięśnie z obu stron brzucha. W tym miejscu konstrukcja jest również nieco słabsza i mogą powstać wrota przepukliny. Objawem może być nietypowy ból, brany niekiedy z objaw na przykład choroby wrzodowej. Pojawienie się zlokalizowanego uwypuklenia rozstrzyga rozpoznanie. Często pacjenci zwracają się do chirurga z pytaniem, czy mają przepuklinę - podając za objaw rozszerzenie się w całości tak zwanej kresy białej - czyli naturalnego miejsca połączenia się (w linii środkowej) dwóch symetrycznych "połówek" mięśnia prostego brzucha. Jeśli siebie nie możemy już tego mięśnia obejrzeć, z racji nadmiaru miłego sadełka - przypomnijmy sobie "kaloryfer" dobrze widoczny u kulturystów. Otóż takie rozszerzenie się kresy białej na całej jej długości, z miernym tylko uwypukleniem - nie jest przepukliną i nie wymaga leczenia. Nie stanowi też przeszkody w ćwiczeniu mięśni brzucha i doprowadzeniu go do należytej formy. Ćwiczenia mogą nawet pomóc - tkanka mięśniowa rozrastając się może zmniejszyć niepożądane uwypuklenie.

Jakie zagrożenia niesie ze sobą istnienie przepukliny?

Jeżeli przepuklina pojawiła się, pewne jest, że nie zniknie samoistnie (wyjątkiem już wspomnianym jest przepuklina pępkowa u niemowląt). Wręcz przeciwnie będzie się z czasem powiększać, a dolegliwości z nią związane będą się nasilać. Jednak nie samo istnienie przepukliny czy nawet efekt kosmetyczny stanowi problem. Największe niebezpieczeństwo to powikłania. Wspomnieliśmy, że zawartość przepukliny najczęściej stanowią jelita. Jeżeli wrota są szerokie jelita mogą swobodnie poruszać się w worku przepuklinowym. Taką przepuklinę zawsze można wepchnąć do brzucha. Jest to przepuklina odprowadzalna. Z czasem jednak w samej przepuklinie i jej okolicach zaczynają powstawać zrosty i mimo ucisku nie można już odprowadzić przepukliny do jamy brzusznej. Powstaje w ten sposób przepuklina nieodprowadzalna. Jednak nawet w takiej przepuklinie, niekiedy monstrualnie dużej, przesuwanie pokarmu w jelitach jest niezaburzone. Największe niebezpieczeństwo powstaje, gdy na skutek ucisku jelit we wrotach dochodzi do zatrzymania pasażu jelitowego czyli niedrożności mechanicznej a następnie martwicy i przedziurawienia jelit. To objawy przepukliny uwięźniętej. Tu pomoc chirurga jest nieodzowna i liczą się nawet minuty aby ograniczyć rozległość zmian martwiczych jelita. Zwlekanie z operacją w sytuacji uwięźnięcia zawsze prowadzi do śmierci.Odwlekanie planowej operacji również naraża na niebezpieczeństwo wystąpienia uwięźnięcia, które w przypadkach osób starszych i obciążonych innymi chorobami stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Z latami bowiem zwykle nie stajemy się coraz zdrowsi i zabieg bezpieczny jeszcze dziś - może być ryzykowny za kilka lat. Jasno więc widać, że przepuklina to nie tylko defekt kosmetyczny czy nieprzyjemna dolegliwość, ale i choroba mogąca zakończyć się fatalnie.

Jakie istnieją metody leczenia przepuklin?

Po pierwsze należy stwierdzić, że nie ma innego sposobu wyleczenia przepukliny jak operacja. Wszelkiego rodzaju pasy przepuklinowe powinny być stosowane tylko u chorych, którzy z jakiś względów nie mogą być operowani. Leczenie przepuklin stanowiło problem już w starożytności. W pismach Hipokratesa, Galena czy lekarzy arabskich znajdujemy opisy samej choroby jak i jej leczenia. Niestety aż do drugiej połowy XIX wieku operacje te nie miały wiele wspólnego z prawidłowym postępowaniem. Dokładne poznanie anatomii i dróg powstawania przepuklin, umożliwiło ojcu współczesnej chirurgii przepuklin, Włochowi Eduardo Bassiniemu zaproponowanie operacji, która zrewolucjonizowała leczenie. Od tego czasu opisano ponad 150 typów zabiegów. Metoda Bassiniego polega na dokładnym zszyciu ubytków w powięzi, które stanowią wrota przepukliny. Odmiany tej metody jak na przykład sposób Girarda czy Halsteda polegają na zastosowaniu różnych rodzajów szwu, sposobu i kolejności zeszywania tkanek. Wspólną ich cechą (tak zwane operacje klasyczne) jest zbliżanie własnych tkanek pacjenta pod pewnym napięciem. Metody te nazywany dziś napięciowymi naprawami przepuklin. Okazuje się jednak, iż napięcie w miejscu zszycia ubytku jest jedną z głównych przyczyn nawrotu przepukliny po operacji. Już w Średniowieczu usiłowano zaopatrzyć przepukliny za pomocą różnego rodzaju materiałów, których zadaniem miało być zamknięcie wrót. Niestety brak znajomości sterylizacji skazywał te metody na niepowodzenie. W XIX i XX wieku podjęto próby wykorzystania powięzi z innych miejsc organizmu ludzkiego, lub pochodzenia zwierzęcego. Dopiero opracowanie w drugiej połowie naszego stulecia, a w zasadzie w ostatnich dwudziestu latach- materiałów syntetycznych nie powodujących reakcji organizmu - umożliwiło wprowadzenie zupełnie nowego typu operacji przepuklin. Ubytek w powięzi uzupełniano siatkami z tworzyw sztucznych, zamykając wrota przepuklinowe bez napięcia. Te operacje nazywamy beznapięciowymi naprawami przepuklin. Należy tu na przykład operacja Lichtesteina, Rutkowa czy też Trabucco. Siatka po pewnym czasie zrasta się z otaczającymi tkankami stwarzając mocną zaporę przed nawrotem schorzenia. Nie da się jednak ukryć, iż stanowi ona swego rodzaju ciało obce, może też być w pewnym sensie odczuwana przez pacjenta (opisywane jest uczucie "sztywnej pachwiny")i stanowić pewien dyskomfort. Stąd też najnowszą tendencję w metodach "siatkowych" stanowi zastosowanie tzw. siatek lekkich, wykonanych częściowo z materiału wchłanianego ("rozpuszczającego się").

Z kolei idea znalezienia metody pozwalającej na uniknięcie pozostawienia w ciele pacjenta ciała obcego, jakim niewątpliwie jest siatka, a jednocześnie uniknięcia napięcia tkanek - charakterystycznego dla "klasycznych" metod operacyjnych - zaowocowało metodami, nazywanymi dziś niskonapięciowymi, łączącymi wysoką efektywność metod siatkowych i charakterystyczny dla nich niski poziom pooperacyjnych dolegliwości w pachwinie z brakiem obecności wszczepu (siatki) . Do metod niskonapięciowych większość specjalistów zalicza metody: Shouldice - mającą już wieloletnią tradycję, jak i najnowszą metodę Desardy.
Rozwijająca się dynamicznie laparoskopia wkroczyła także do chirurgii przepuklin. W tych przypadkach umieszcza się siatkę od wewnętrznej strony ściany brzucha (dostęp wewnątrzotrzewnowy) lub w tzw. dostępie pozaotrzewnowym - w obrębie powłok jamy brzusznej, jednak z użyciem instrumentarium typowego dla laparoskopii. Wyniki tych operacji są dobre, lecz pewną wadą jest wysoka cena oraz konieczność znieczulenia ogólnego w każdym przypadku. Stąd też wskazania do stosowania laparoskopii w chirurgii przepuklin, po początkowym okresie "zachwytu" tą metodą - zostały obecnie znacznie zawężone i obejmują między innymi przepuklinę obustronną.

Wspomniane powyżej operacje zarówno napięciowe, jak i beznapięciowe, jak i wreszcie niskonapięciowe - można i często wykonuje się obecnie w znieczuleniu miejscowym.
Reasumując rodzaje operacji można stwierdzić, że nie ma jednej pewnej metody zaopatrzenia przepukliny. Do każdego przypadku należy podejść indywidualnie i wraz z chirurgiem ustalić rodzaj operacji i znieczulenia.
Po operacjach przepuklin zdarzają się ich nawroty. Jest to przykry problem, zarówno dla operowanego jak i dla chirurga. Nawrót może wynikać z dwu przyczyn: błędu operatora, lub częściej wrodzonego osłabienia tkanek w operowanej okolicy. W operacjach nawrotów zazwyczaj stosuje się już siatki, a metoda laparoskopowa znajduje tu szersze zastosowanie. Odsetek nawrotów jest bardzo różny. W metodach klasycznych oscylował on w okolicach 20%, przy czym przy operacji przepukliny nawrotowej bywał zwykle wyższy. Rewolucją w odniesieniu do nawrotów była dopiero metoda Shouldice, która w doniesieniach jej twórców zmniejszyła odsetek nawrotów do poniżej 2% (!). Kolejną rewelacją były metody siatkowe, które w niektórych doniesieniach w ogóle nawrotów nie dawały, w innych ich odsetek oscylowała w okolicach 1-5%. t Przyjmuje się obecnie , że w dobrych ośrodkach zajmujących się chirurgią przepuklin, nawroty nie powinny przekraczać 3-5%.

Przepuklina pooperacyjna to jednak nie tylko "przepuklina po operacji przepukliny".
Blizna pooperacyjna stanowi ogólnie miejsce osłabione powstałe na skutek działania chirurga. Po operacjach w obszarze jamy brzusznej mogą wystąpić dwa powikłania. Pierwsze to ewentracja czyli po polsku wytrzewienie. Polega ona na całkowitym, wczesnym rozejściu się rany pooperacyjnej, często również zerwaniu szwów skórnych i wydostaniu się jelit na zewnątrz. Zjawisko to występuje zazwyczaj po ciężkich operacjach u bardzo wyniszczonych chorych np. po wycięciu nowotworu lub innych poważnych interwencjach.

W niektórych przypadkach po operacji powolnemu rozejściu ulega powięź, czyli mocna tkanka pokrywająca mięśnie. Zwłaszcza, jeżeli rana ropiała, chory jest otyły, ma cukrzycę czy astmę powodującą napady kaszlu. Po kilku tygodniach lub miesiącach od operacji w bliźnie pojawia się powiększające się uwypuklenie. Powstaje przepuklina pooperacyjna.

Jak ją leczyć?

Jeżeli nie dochodzi do więźnięcia jelit, należy odczekać okres powrotu chorego do całkowitego zdrowia po poprzednim zabiegu. Wtedy planowo wykonujemy zabieg. Jeśli od operacji będącej przyczyną przepukliny minęło wiele lat, a chory jest otyły, musi schudnąć kilkanaście kilogramów, uregulować cukrzycę (jeśli ją ma), doprowadzić do jak najlepszego stanu swoje serce i płuca. Operacje zaawansowanych przepuklin pooperacyjnych są niezwykle trudne. Zdarza się, że po kilkunastu latach całe trzewia przemieszczają się do przepukliny, a próba ich ponownego umieszczenia w brzuchu jest niemożliwa. W operacjach przepuklin pooperacyjnych rzadko stosuje się zeszycie tkanek, częściej siatki uzupełniające niekiedy duże ubytki. Nie należy zwlekać z operacją, gdyż tu jak w żadnym rodzaju przepukliny czas działa na niekorzyść.

Obecnie najczęstszy rodzaj przepuklin pooperacyjnych stanowią przepukliny pępkowe (zwane też "pseudopępkowymi" z racji pooperacyjnej przyczyny) po operacji laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego (cholecystektomii laparoskopowej). Najczęstszym miejscem wkłucia do jamy brzusznej głównego trokaru jest bowiem okolica pępka - celem kosmetycznego ukrycia blizny. W tym miejscu , z racji wrodzonej mniejszej wytrzymałości - często powstaje przepuklina pooperacyjna Jest ona zwykle początkowo mała, ale jak wszystkie przepukliny może się powiększać, może też być przyczyną niedrożności, z opisanymi już konsekwencjami. Pomimo małych jej rozmiarów - coraz częściej zaleca się jako najlepszą metodę jej operacji - wszycie siatki.

Na zakończenie jeszcze jeden rodzaj przepukliny, choć nieco innego rodzaju. To przepuklina rozworu przełykowego. Klatka piersiowa oddzielona jest od jamy brzusznej mięśniem zwanym przeponą. Rozwór przełykowy to miejsce w przeponie, gdzie przełyk przechodzi do brzucha. Czasami rozwór ulega rozszerzeniu i żołądek wpukla się do klatki piersiowej powodując uczucie zgagi czy bólu za mostkiem. Dochodzi wtedy do tzw. refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD). W większości przypadków zastosowanie odpowiednich leków przynosi poprawę. Gdy objawy nie ustępują można wykonać zabieg polegający na umocowaniu żołądka, odtworzeniu właściwego "kąta żołądkowo-przełykowego" zapobiegającego refluksowi i wreszcie na zwężeniu rozworu przełykowego. Zabieg ten można obecnie wykonać metodą laparoskopową.

Podsumujmy:

1. Przepukliny to częste schorzenie, mogące wystąpić u każdego z nas.
2. Nie zwlekajmy z wizytą u chirurga, gdy zauważymy niepokojące objawy.
3. Nie stosujmy sami pasów czy innych metod leczenia. Współczesna chirurgia dysponuje arsenałem niezawodnych operacji.
4. Nie ma obecnie innej metody leczenia przepuklin niż leczenie operacyjne

Zaawansowany wiek, czy współistniejące choroby nie są zazwyczaj przeciwwskazaniem do zabiegu. Razem z chirurgiem na pewno znajdziemy typ operacji i znieczulenia odpowiedni dla nas.

powrót»